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癌症研究

治癌新理念
徐克成:癌症治疗需要换思路

热度:★★★★★   日期: 2013-5-10   来源:None

不同命运的启示

我是一个肝癌患者。2006年1月18日,常规体检发现肝脏左叶有一“占位性”病变,马上做了手术切除,病理证明是胆管细胞性肝癌。术后是否要放化疗呢?有人建议,还是按常规走吧,即作放化疗。我拒绝了,仅接受了长期免疫治疗。

有两位癌友与我一样,都生了边缘性胆管细胞癌,都接受了肝叶切除手术,手术也都很成功。其中一位是河南一家上市公司老总,手术后,接受了程序性化疗、放疗。4个月后,他的肿瘤突然“冒”出来,肝脏、肺和骨转移。肿瘤压迫脊髓神经,引起剧烈疼痛。后来广州接受一些综合治疗,疼痛一度缓解,但终于不治,死于肝衰竭;另一位是来自山东的大姐,在上海接受了肝叶切除手术,为“巩固疗效”,接受了放疗和化疗。在化疗期间,出现肺肝骨转移。来到广州时黄疸、贫血、出血。除了对症处理,我们未能给她做任何特殊治疗。他们的生存期均没有超过1年。

生同样的癌症,为什么我很幸运,迄今已“无病生存”7年多,而两位癌友不到一年就离去?那位上市公司老总所得好,他对我说:“你对你的肿瘤,采用的是~手工操作~,而我采用的是程序化流水线~”;”山东大姐的丈夫说得更明白:“手术后,是否放化疗,医生们有不同看法。但我们总认为治疗愈多愈好。”他们都懊恼的对我说:“如果跟你走,就好了。”

他们的说法不一定正确,但我们的不同命运给了一个启示:癌症治疗要换个思路。实际上,胆管癌细胞对放化疗均不敏感。如果我按常规路走,虽然是按“指南”走的,得到的可能仅仅是遭受“二茬罪”的副反应,我可能早就离开这个世界了,就像这两位癌友那样。

面临挑战 

癌症治疗面临着挑战:第一,虽然手术切除是根治癌症最主要手段,但“根治”不等于“治愈”。前述的两位癌友的肿瘤均被“根治”,但术后不久肿瘤就转移复发。我们常说“5年生存率50%、60%”,那么还有50%、40%的患者怎样了?死去了;第二,癌症被诊断时,70%左右已失去手术治疗机会。对这些患者如何治疗?能否延续他们的生命?第三,化疗放疗是最常用的癌症治疗方法,但在多数病例,不一定能延长生命。

为什么“根治”性手术后癌症会复发呢?这是因为癌症是一全身性疾病,肿瘤仅是局部表现,即使在“早期”,癌细胞也可能存在于外周血液和骨髓中,这些癌细胞常以“癌干细胞”形式存在,处于“休眠”状态,一旦时机成熟,便“苏醒”,快速生长,形成新的肿瘤,这就是“转移”。癌转移是患者死亡的主要原因。

化疗就是用化学毒性药物杀灭癌细胞。白血病、淋巴瘤等恶性疾病主要依赖化疗。

但化疗真正能治愈的癌症甚少,有人估计只有7%,对另15%的癌症可能有效。虽然化疗被用于绝大多数癌症患者,但到底有多大效果,我国著名化疗专家孙燕院士说:“放化疗不是万能的,…… 对于一些晚期的癌症患者来说,放化疗可能只会增加痛苦,应该慎重考虑。在治疗过程中要注意化疗要适度,不要过度。”著名肿瘤专家汤钊猷院士说:“化疗是双刃剑。……化疗后癌细胞能产生耐药。……甚至可增强残癌的恶性程度(侵袭和转移的能力)。当前的分子靶向治疗,是分子水平的~魔弹~,但也同样导致未被消灭的残癌侵袭和转移的能力增强。”

目前的问题是过度化疗,不该化疗的给予化疗。美国哈佛大学医学院调查发现在1993年,近10%的晚期癌症患者在临终前两周还在接受化疗,到了1999年,这个数字增加到了将近12%。国内不完全的统计发现,有15%的晚期癌症病人在过度和不合理的治疗中加速死亡。

新策略

世界卫生组织宣称:1/3不能手术切除的癌症患者,在经过综合治疗后可以延续生命。消融和免疫治疗为主的综合疗法,在治疗中晚期癌症中有重要作用。

“消融~是在超声或CT的引导下,将冷的或热的探针穿入肿瘤内,通过超低温或高温将肿瘤消灭。现代冷冻治疗是上世纪90年代兴起的技术,治疗时,超低温只限于探针的顶端,针杆是常温,因此只“冻死”肿瘤,而不会损伤正常组织。

冷冻消融主要用于清除手术切除不了的肿瘤,例如肺癌和肝癌等,如果肿瘤较小,冷冻的效果相似于手术根治性切除,这在年龄大,心肺肝功能不良,不能耐受手术者,尤为适宜;对于大的癌瘤,冷冻可以减少癌瘤“负荷”,为其他治疗创造条件。

消融到底采用热的还是冷的,取决于术者经验。根据我院6000余例的经验,我们倾向于“冷消融”,这是因为(1)冷冻既可治疗小肿瘤,也可治疗大的肿瘤;(2)冷冻一般不损伤大血管、气管,因此靠近这些组织的肿瘤也可用冷冻治疗;(3)冷冻时疼痛较少,事实上,冷冻本身止痛;(4)冷冻的癌细胞坏死后释放抗原,刺激人体的免疫系统,反过来消灭残存的癌细胞。临床上发现,主要肿瘤被冷冻消融后,残存的瘤块可以消失,就是冷冻激发了机体的免疫系统。

免疫治疗是旨在强化体内免疫细胞,达到杀灭残存的或隐藏的癌细胞的全身性治疗,几无副作用。2008年世界最著名杂志《新英格兰医学杂志》报告一名美国52岁男性患者,患复发性黑色素瘤伴右肺和胸膜、左髂窝和腹股沟区多发性转移,各种治疗均无效。作者从病人外周血分离出免疫细胞,再用特殊抗原刺激T细胞,回输给病人,2个月后肺部和转移性病变全部消失,26个月后复查未见复发。笔者曾应用免疫治疗一名晚期黑色素瘤患者,他活存了13年,远超过那名美国患者。

目前认为,免疫疗法可治愈癌症。为了提高治疗效果,必须注意以下事项:(1)免疫治疗前,需做免疫细胞和细胞因子检测,以便选择合适的免疫治疗方法;(2)必须作短程化疗,至少用1-2次小剂量环磷酰胺,这是因为血液中有调节性T细胞,能抑制杀伤性免疫细胞,化疗可消灭这种调节性细胞;(3)必须几种方法同时或先后使用,这是因为癌细胞有多样性,而且癌细胞的基因不稳定,不断在变化,因此抗癌细胞的免疫细胞必须是“千军万马”“随机应变”;(4)必须长期坚持治疗。

新思路 

癌症被认为是“慢性病”。要将癌细胞“斩尽杀绝”几乎是不可能的。不能满足于局部瘤块的清除,治疗的目标在于延续患者生命。为此,第一,手术治疗后,要预防复发,包括戒烟、忌酒、适当运动、乐观、消除炎症、多吃水果蔬菜,以及定期监控免疫状态,给予纠正;第二,对于不能手术的患者,尽可能减少瘤“负荷”,可应用冷冻等消融技术,同时给予全身性治疗,包括对癌细胞敏感的化疗、免疫治疗等;第三,对于中晚期癌症,不能期望一种药物(疗法)、一个学科的医生能挽救患者,应根据患者具体情况,个体化综合应用不同的治疗措施;第四,维护“正气”,任何治疗均要适度。美国癌症学会曾声称:对晚期癌症患者,对症治疗可以延长生命,而化疗不可能。

在治疗中晚期癌症,例如肝癌、胰腺癌或肺癌时,我们的经验是:(1)先在CT或超声引导下做冷冻消融;(2)对于冷冻未能完全消融的瘤组织,植入124碘粒子,是为“近距离放疗”;(3)如果原来没有接受过化疗,而估计化疗敏感,在冷冻前后做化疗;(4)做基因测定,如有指针,给予分子靶向治疗;(5)如果已做过化疗者,可给予血管介入(化疗药灌注或栓塞,或“肿瘤微血管介入疗法”);(6)采用免疫治疗,预防疾病进展或复发。

我们将冷冻(粒子植入)(CRA)、肿瘤血管介入(CMI)和联合免疫治疗(CIC)3种方法组合起来,按照情况个体化(P)应用,形成“3C+P”治疗模式。近万例实践表明,这一模式可使70%左右中晚期癌症,包括已做常规治疗而无效,或复发的患者,得以改善或长期生存,有的近乎“治愈”。对于中央型肺癌、大肝癌,均有相对良好效果。胰腺癌是进展最快的人类恶性肿瘤,世界文献显示不能手术切除性病例一年生存率低于10%,“无进展”生存期3-6个月,而我们的300多例患者接受“3C+P”治疗后,一年生存率60%,3年生存率15%,有的患者已生存5年以上。在2008年东京和2011年维也纳召开的国际低温医学大会上,本项成果分别获金质奖章和大金质奖。

结语

有位美国著名癌症专家讲过,未来的癌症治疗将依赖于个体化医学,这需要大大改变我们的医疗系统,不是一种方法适用于所有患者,而是不同的患者接受最适合的一种或几种治疗方法。这是治愈癌症的希望所在。 

作为一名肿瘤医生,我希望每个患者得到最好治疗,都能改善和延长他们的生命;作为一名癌症患者,希望得到最有效的又最无痛苦的治疗,让自己更长地活下来。肿瘤医生是乐观主义者,我为是其中一员感到荣幸,为了使我们的癌症患者真正受益,希望当前医疗改革,不仅仅是给每个患者提供能支付“标准治疗”的保险,而是能促进每个医生认真衡量各种治疗的真正价值。
 

徐克成 教授

【本文作者:我国著名消化病和肿瘤治疗专家,国家卫生部2012年白求恩奖获得者,2012感动广东十大人物之一。现任广州复大肿瘤医院院长。主要学术著作《消化病现代治疗》、《肿瘤冷冻治疗学》和英文版《Modern Cryosurgery for Cancer》,科普著作有《我对癌症患者讲实话》(广州出版社,2007)和《跟着我抗癌》(人民卫生出版社,2013)】

 

 

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