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癌症研究

治癌新理念
旨在延长癌症患者生存期的治疗:“3C+P”模式

热度:★★★★★   日期: 2013-11-25   来源:None

广州复大肿瘤医院  徐克成 

 

摘要

癌症治疗面临极大挑战。常见癌症患者生命的延长是以月计而不是以年计的。化疗仅对大约7%的癌症有良好效果,对于大多数进展性实质性癌症,化疗不能使患者生存期延长。分子靶向药物的应用促进了癌症个体化治疗,格列卫对慢性粒细胞性白血病(CML)和胃间质瘤有特殊效果,但其他药物尚难以有效延长患者生存期。免疫疗法可诱导免疫平衡,联合应用多种免疫技术,如T细胞(T-plus)、树突状细胞疫苗等,在理论上可使癌肿转化为慢性可控制性疾病。癌症微血管介入是一种应用小剂量化疗药物达到最大局部药物浓度的技术,可“消融”多发性微小癌瘤。冷冻治疗是一种局部消融技术,不仅能原位消融瘤组织,且能激发全身抗肿瘤免疫,消除残存的或转移性病变,能减少或预防复发。将冷冻消融(CRA)、肿瘤微血管介入(CMI)和联合免疫疗法(CIC)结合起来,根据患者具体情况,个体化应用(P),形成“3C+P”治疗模式,实施局部治疗和全身治疗相结合,可作为延长进展性癌症患者生存期的策略。

引言

 癌症治疗面临极大挑战。自从1971年美国前总统尼克松签署国家癌症条例以来,癌症研究花费了巨大资金,发表了数百万篇论文1,病人生存期比以前延长了,但常见癌症患者生命的延长是以月计而不是以年计的。少数治愈率或者患者生存期得到大幅改善的癌症往往发病率不高,例如何杰金淋巴瘤、某些白血病、甲状腺或睾丸癌以及大多数儿童癌症。30年前,这些癌症病人中5年生存率在50%左右,现在这个数字提高到63%1。如果把4大癌症(肺癌、肠癌、乳腺癌及前列腺癌)按照患者确诊癌症时的不同阶段细分,那么近几十年来,中晚期转移性癌症者的5年生存率几乎没有变化2

目前的事实是,几十年来一方面我们已经取得相当多的知识,另一方面距离抗癌大战的胜利仍然非常遥远,癌症患者并未从中得到实际生存受益。临床上,迄今,手术切除仍然是根治大多数癌症的唯一可行方法。但是,能切除的癌肿仅占所有癌肿的20%,80%以上的癌症患者在诊断时已失去获得手术切除的机会。即使得以手术切除的癌症病人,40%-60%将面临在未来5年内疾病复发的危险。如何延长进展性癌症,包括不能手术切除的癌症、对化/放疗无反应的癌症、转移性和复发性癌症病人的生存期,已变成今天癌症研究中最紧迫最困难的问题3

本文首先评价现行用于癌症患者全身性治疗,然后介绍可望能延长癌症患者生存期的方法,最后提出我们的设想和治疗模式。

化学疗法(化疗)

化疗作为全身疗法,是治疗进展性癌症的主要手段。常规细胞毒性化疗能治愈某些癌症,包括睾丸癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤和某些白血病;化疗作为辅助治疗,可减少某些癌症如高危险性乳腺癌、结肠癌和肺癌手术后的复发。但是,化疗的整个成绩是令人悲哀的,在所有癌症中,大约仅7%能获得缓解,另外15%能获得比不化疗时更长的预期生存期,而且,这种生存期延长不意味治愈疾病,甚至不意味着生存质量的恢复3

例如对胃癌,化疗的效果十分有限。5-Fu、5-Fu衍生物S1和丝裂霉素治疗进展性胃癌病人,中位无进展生存期5-6个月,总生存期仅8个月4。奥沙利铂(Oxaliplation)结合5-Fu持续输法加Leucouorin,作为进展性胃癌的一线治疗,患者中位无进展生存期仅10.8个月。

化疗对结直肠癌的效果不乐观5。一组477例进展性结肠癌患者,接受不同随机组合的化疗,中位无进展生存期5.1~6.2个月,总生存期10.4~13个月。Lopes等报告应用奥沙利铂和fluoropyrimidine作为第二线疗法治疗进展性结直肠癌。在中位随访期5.5个月内,至治疗失败生存期仅3.7个月6

化疗对进展性胰腺癌的治疗效果更差6,7。局部进展性胰癌病人中位生存期在吉西他滨和联合放/化疗组分别为11.6和9.3个月,在转移性胰癌组分别仅为7.8和2.4个月。但局部进展性胰癌基本支持疗法组的中位生存期亦有6.7个月8。泰索帝(Docetaxel)在临床前研究中被认为有抗胰癌活性,但10例转移性胰腺癌接受治疗,中位无进展生存期仅1.5个月,中位总生存期仅4.0个月9

进展性非小细胞性肺癌病人也不能从化疗得到实际生存受益10,11。使用卡铂+泰索帝治疗21例老年性非小细胞型肺癌,反应率33.3%,中位生存期仅11.1个月,1年生存率40.7%12。培美曲塞(Pemetrexed)作为二线药物治疗IIIb或IV期NSCLC,中位无进展生存期仅3.1个月13

从现有资料看来,化疗对大多数癌症的效果是沮丧的。而且,除常见副反应(骨髓抑制、免疫抑制)外,接受化疗的病人并发白血病的机会增加14倍,骨、关节和软组织肿瘤的发生率比未接受化疗者高6倍14。新的化疗药也不比“老药”更优。两位意大利药物学家曾对1955-2000年在欧洲上市的12种抗癌药应用结果作了评价,其中包括9种化学药,并与各种治疗相关疾病的其他标准疗法作了比较,未发现这些药物在延长患者生存期、提高生活质量或减少药物副作用方面,没有任何优越性,不同的只是这些新药的价格远超过“老药”,有一种药竟比相应的老药贵350倍15

分子靶向药物

分子靶向药物问世和应用开创了癌症的个体化时代[32,33]。这些药物可分为以下几类16:1受体阻滞剂,包括治疗乳腺癌的赫赛汀和治疗结直肠癌的西妥昔单抗(爱比妥,Ertitux,cetuximab)。2酪氨酸酶抑制剂:代表药物是格列卫(Gleevic)、伊马替尼(imatinib mesylate)、易瑞沙(Iressa)、吉非替尼(Gefitinib)和特罗凯(Tarceva),厄洛替尼(erlotinib)也是酪氨酸抑制剂,用于治疗转移性NSCLC。3抗血管生成剂,代表药物有贝伐单抗(bevacizumab,Avastin)。4蛋白酶体抑制剂(proteasome inhibitors)。癌细胞比正常细胞有更多“垃圾”蛋白需要处理,如果蛋白质体功能妨碍,则这些垃圾蛋白便堆积,危及细胞。代表性药物是治疗多发性骨髓瘤的印度万坎(Velcade,bortezomib)。⑤索拉非尼(Sorafenib)是一种小分子物质,能抑制癌细胞增值和肿瘤血管生成,促进瘤细胞凋亡17

人们曾寄希望于分子靶向药物能战胜癌症,但目前这仅是一良好愿望。例如赫赛汀主要用于治疗转移性乳腺癌,而仅25%-30%的病人癌细胞表面过度表达HER-2蛋白。有报告,对一般化疗耐药的进展性乳腺癌病人,接受此药加上化疗,无进展生存期和总生存期分别仅5和12个月18

爱比妥和贝伐单抗于2004年获准用来治疗结直肠癌。在400例终末期结直肠癌患者联合应用贝伐单抗和标准化疗,中位生存期延长4.7个月。爱比妥虽然能够缩小癌瘤,但对延长患者生存期无效19

易瑞沙是肺癌的靶向药物,对东方人的肺腺癌,尤其是女性,有延长患者生存期的作用,但这种延长离根治肺癌相距甚远20

索拉非尼对肝细胞性肝癌有效。但难以有效的延长病人生命。一份非对照性III期临床研究中,中位总生存期仅9.2月,中位无进展生存期(按放射学资料评价)5.5月。另一份602例患者III期研究。治疗组中位总生存期和总放射学无进展时间仅比安慰剂组延长3个月。索拉非尼的严重副作用常使患者难以耐受21

在分子靶向药物中,目前独有格列卫有特殊疗效,该药主要用于治疗慢性粒细胞性白血病(CML)和胃间质瘤,不仅能缩小肿瘤,而且能够拯救生命。但CML是单个基因变异,而大多数癌症则有5~10种机制出错,另外患者必须终生服用该药,癌细胞在药物作用下变异,绕开该药阻断的信号,由此产生抗药性。

联合免疫疗法

过去十年来,对免疫系统如何作用于癌肿以及如何影响疾病进程,有了长足的认识。癌肿免疫监护或免疫编辑平衡期的阐明,是这种进展的里程碑22。按照癌免疫编辑理论,癌和免疫系统之间天生地发生冲突,有三种不同结局:一是免疫系统排除癌,并摧毁它;二是免疫系统与癌细胞之间形成平衡,控制其生长,但不能消除它;三是癌细胞逃逸免疫系统,变得更恶性23

平衡可能是肿瘤-免疫相互作用的更常见的状态。在此期,癌细胞处于“休眠”(dormancy)状态。使用免疫疗法,可人为地诱导此种免疫平衡,使癌肿转化为慢性可控制性疾病,如同其他严重疾病如高血压、糖尿病那样,可用药物长期控制其发展49

现有的免疫治疗可以分成三类:(1)非特异性刺激免疫系统的方法,如非特异性疫苗(微生物性)和免疫调节因子;(2)主动免疫治疗,如应用肿瘤抗原诱导免疫系统产生相应的肿瘤特异性免疫反应。理论上,它不仅是理想的肿瘤治疗措施,而且可备制成肿瘤疫苗,用于预防肿瘤的发生。然而,至今临床治疗效果仍不理想;(3)免疫细胞过继治疗是目前最有效的肿瘤免疫治疗。患者输入具有抗肿瘤作用的细胞,如树突状细胞(DC),淋巴因子激活的杀伤细胞(CIK),细胞毒性T细胞(CTL),肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等不同的免疫细胞,治疗各类肿瘤24,25

T-plus 免疫治疗

这是我院生物治疗实验室设计的免疫治疗方法,称为T-plus。它是应用异体骨髓移植的GVT抗肿瘤的原理,应用健康人的辅助性T1细胞(Th1)细胞,构建Th1细胞因子环境,促进DC细胞识别、摄取、处理和传递肿瘤抗原,克服肿瘤的免疫逃逸和自我耐受,诱导肿瘤特异性CTL介导的长期抗肿瘤效应。Th1细胞因子环境促进未定向分化的淋巴细分泌Th1细胞因子,选择性地扩增Th1细胞并抑制Th2的分化。根据妊娠免疫学的原理,维持Th1免疫反应环境有利于克服肿瘤的免疫逃逸和自我耐受;异体细胞输入诱发宿主抗移植物(HVG)反应类似于GVHD促发肿瘤组织的排斥26。治疗程序包括三步:首先增加循环Th1细胞数量,扭转Th1/Th2的比例;接着诱发产生肿瘤特异性Th1免疫反应,引导肿瘤特异性CTL介导的抗肿瘤效应;然后通过激活特异性和非特异性免疫机制维持长期的Th1细胞因子环境,克服肿瘤的免疫逃逸和自我耐受。在整个过程中,采用同种癌肿抗原先后在体内和体外两次刺激(图1)。临床实验性治疗各类实体瘤没有发现本法有任何严重的副反应,初步结果显示,治疗后体内产生肿瘤抗原特异性免疫应答,患者生活质量明显改善,生存期延长。T-plus不仅诱导肿瘤抗原特异性免疫应答,而且诱导刺激免疫系统的非特异性免疫反应,多重的抗肿瘤免疫作用体现免疫治疗肿瘤的独特效果,在理论上可防止肿瘤的复发和转移【27,28(图2)。

图1 T-plus 制作和治疗过程 CaAg:癌抗原, Ca-specific CTL:癌特异性细胞毒淋巴细胞,Cell sorting:细胞分拣,Lymphocyte activation:淋巴细胞激活,CTL expansion:CTL 扩增,Infusion:回输

 

图 2  Th1细胞因子微环境下的抗肿瘤免疫效应。异体Th1细胞表达的CD40L与CD40分子间的相互作用对抗原提呈细胞的活化及细胞免疫和体液免疫应答的启动起着重要的作用。CD40L和FasL与肿瘤表面CD40和Fas分子间的结合反应可以直接抑制肿瘤细胞的生长,诱导肿瘤细胞凋亡;肿瘤超低温冷冻消融后释放的抗原经DC细胞识别、摄取、处理和传递产生具肿瘤特异性Th1记忆细胞和淋巴毒性T细胞发挥长期的抗肿瘤作用;Th1细胞因子环境下活化的T细胞具有非特异性杀伤肿瘤细胞作用。异体Th1细胞多效的抗肿瘤免疫应答最终克服肿瘤的免疫逃逸和耐受,像排斥异体移植物那样排斥肿瘤组织。

树突状细胞疫苗

树突状细胞(DC)本身是一种免疫细胞,其作用是识别、加工外来抗原,并将其提呈给T细胞。虽然DC存在于许多组织内,但通常其数量不大,不足以引发强大免疫反应29。DC疫苗系用肿瘤溶解物或肿瘤抗原冲击的DC【30。其制备方法如下:首先取出病人的肿瘤组织,制备肿瘤浸出物,过滤,使其无菌化。同时从病人循环血中收集单核细胞,将其在特殊培养基中培养、扩增,使其转化为DC。然后,将肿瘤浸出物(肿瘤溶解物)加入培养液中,冲击DC。这种经过肿瘤浸出物冲击的DC即为DC疫苗。在试验DC成熟度和纯度后,将这种疫苗回输给病人。

DC也可以用肿瘤特异性抗原(肽)进行冲击。DC疫苗抗肿瘤效应已在多种肿瘤得到证实,这些肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、肝癌、肺癌、前列腺癌和肾癌等【30-33。ProvengeTM(Dendron公司,美国)是一种疫苗原型,内含特异性抗原和GM-CSF融合蛋白。应用时,将这种抗原和融合蛋白负荷自身DC,专用于治疗前列腺癌病人。I/II期实验显示ProvengeTM 是安全而有效的34。在III期双盲随机研究中,82例前列腺癌随机接受ProvengeTM ,45例接受安慰剂。结果显示低Gleeson积分病人,对照组至进展时间为9周,而疫苗注射组为16周。副反应主要为发热和寒战35,36

2011年诺贝尔医学奖获得者之一Ralph Steinman的贡献,就是他发现树突状细胞及其在获得性免疫中的应用。他本人应用自己设计的DC细胞疫苗治疗自己的胰腺癌,使生命延续了4年。

混合细菌疫苗

19世纪后期,Dr. William Coley,美国纽约癌症医院(后改名为Memorial Sloan-Kettering癌症中心)的一位骨科医师, 发现在一例咽喉扁桃体癌晚期患者,发生丹毒(链球菌感染)后,肿瘤退缩,并长期生存下来,从而开创了用以激发抗细菌免疫为基础的癌肿免疫治疗的历史【37。他将化脓性链球菌直接注射入不能切除的肿瘤内。第一个接受治疗的病人是一位17岁的男孩,患巨大腹部肿瘤。每隔几天注射一次,引起感染症状,发热和寒战。4个月后,肿瘤缩小至原来的1/5大小,7个月后,肿瘤几乎完全消失。该男孩随后一直保持健康状态,26年后死于心脏病。Coley报告了他的治疗结果,并进一步应用死亡的链球菌和沙雷氏菌混合物(Coley疫苗)治疗患者。在随后几十年内,欧美有42位医生也报告了他们应用这种Coley疫苗成功治疗的癌症病例。在1943年,美国国家癌症研究所的Shears发现,Coley毒素的生物学活性物质是脂多糖(LPS),后者是革兰阴性菌的细胞性成分。他认为,Coley毒素能诱导干扰素生成,激活巨噬细胞,刺激白介素-2产生,具有抗肿瘤效应。

实验显示,变形杆菌疫苗比之葡萄球菌抗毒素疫苗更能延长实验性肿瘤动物的生存期;复合葡萄球菌、变形杆菌疫苗能使实验性肿瘤在32-60天内完全消散【38。分枝杆菌疫苗(SRL172)的热灭活制剂能有效的治疗肺腺癌和肾细胞癌【39。减毒李斯特菌株(Lm)能激发肿瘤抗原,引起鼠肿瘤退缩,伴随强烈的抗肿瘤免疫反应。重组细菌疫苗Lm-LLO-PSA能引起移植性前列腺癌鼠的肿瘤80%以上完全消失【40。化脓性链球菌对同基因性胰腺癌鼠模型有抑制作用【41。给鼠肿瘤内或者注射链球菌,或者注射等量的对照物,接受活菌注射的肿瘤完全退缩,从治疗鼠获取的淋巴细胞能特异性识别同基因肿瘤细胞,提示呈现肿瘤特异性免疫反应。含有人绒毛膜促性腺激素(HCG)和BCG疫苗的制剂LD1-100具有免疫调节作用,能抗击人和狗的许多肿瘤。其抗肿瘤作用与长春新碱化疗相似,但无骨髓抑制副作用【42

有2份临床研究评价了减毒分枝杆菌疫苗SRL172对转移性肾切除后肾细胞癌的作用。随机接受IL-2或IL-2加SRL172。两治疗组生存期均长于化疗组【43。一份非小细胞性肺癌的III期研究,发现热灭活分枝杆菌疫苗(SRL172)能明显改善肺腺癌患者的生存期,但对肺鳞状细胞癌患者的生存期影响不大。接受SRL172的肺腺癌患者生存期平均增加135天(P=0.0009),4或5次注射后的生存期比之接受SRL172加化疗的病人长100天以上(P<0.05)【44

上世纪90年代,上海某研究组,使用混合细菌疫苗(MBV)治疗进展性转移癌肿患者,取得较满意的结果。笔者等曾于2008年初对38例曾接受MBV治疗的进展性癌肿患者进行了随访。在接受该治疗时,所有病人的肿瘤均被认为不可切除,或已有转移,或为复发性,或接受过化疗但失败。他们接受MBV皮下注射,每周1次,连续6-18个月。随访结果见表2。生存期1-18年,28例仍然存活,无疾病复发,其余10例患者中,7例死于非癌肿相关性疾病,1例死于不明原因,1例死于新发生的胰腺癌,仅2例死于癌肿复发。另外,有15例进展性癌肿患者仅接受5年随访,但在随访期均生存。这些患者的肿瘤包括胃癌、贲门癌、结直肠癌、肺癌(NSCLC)和乳腺癌等。上述初步的实践显示MCV能有效地延长进展性癌肿患者生存期。

表2  38例进展性肿瘤患者随访结果

编号

姓名

性别/年龄

诊断

治疗时间

生存期(年)

死亡原因

1

Gu

M/63

低分化肺腺癌伴肝腹腔转移

96,6

2

复发

2

Lu

M/

肝细胞癌

94,10

3

复发

3

Xuan

M/71

后腹腔肉瘤伴多发性肝转移

96,1

2.3

中暑

4

Cai

F/59

结肠癌伴腹腔胰腺肺肝转移

92,2

2

化脓性胆管炎

5

Gong

M

肺腺癌

92,6

14

 

6

Guo

M/48

肺癌,淋巴结转移,手术切缘阳性

92,4

9

心肌梗死

7

Liu

M/42

齿龈癌伴区域淋巴结转移

94,9

14

 

8

Yao

F/50

卵巢癌和胃癌(低分化腺癌和印戒细胞癌

93,2

12

 

9

Xie

F/41

淋巴瘤

94,6

10

 

10

Zhang

M/63

盲肠癌伴淋巴结转移

93,4

10

 

11

Wu

F/35

脊髓鞘膜瘤伴下肢麻痹

92,4

16

 

12

Huang

F/39

外阴癌局部扩散

92,4

8

 

13

Tang

M/60

鼻窦黑色素瘤,局部累及颅底

92,6

15

脑血管意外

14

Deng

M/44

鼻咽癌淋巴结转移

91,10

10

 

15

Xu

M/67

膀胱癌和淋巴瘤

93,5

8

 

16

Zhang

M/42

右颌下腺腺样囊性癌局部侵犯

93,1

12

未明

17

Fu

F/51

IV期非何杰金淋巴瘤

91,8

17

 

18

Xia

M/51

复发性膀胱癌

92,2

14

胰腺癌

19

Yu

M/54

食管癌局部淋巴结转移

94,9

10

 

20

Xiao

M/69

前列腺癌伴骨转移

96,5

5

 

21

Shen

M/48

III级脑胶质瘤

94,12

16

 

22

Xu

F/8 月

腹腔神经母细胞瘤,累及肾肝主动脉

92,5

18

 

23

Hu

M/36

胃癌伴淋巴结转移肝转移

92,10

16

 

24

Ni

M/76

NSCLC

95,8

6

 

25

Qian

F/37

低中未分化胃腺癌,淋巴结转移

93,5

15

 

26

Liu

M/81

喉癌淋巴结转移

95

9

 

27

Yuan

F/79

胃癌术后肾转移

02,5

6

 

28

Wang

F/60

NSCLC

94

14

 

29

Dao

M/36

NSCLC

92

16

 

30

Yu

F/35

膀胱癌局部侵犯

93

14

肠梗阻

31

Hu

M/47

肺腺癌术后复发伴纵隔肋骨转移

05

3

未明

32

Huang

F/42

肺癌伴骨脑转移

05,5

3

 

33

Chen

M/76

NSCLC

05

3

 

34

Du

M/38

原发性肝癌伴肺骨转移,腹水黄疸

04

3.6

肝硬化上消化道出血

35

Jin

F

胃癌,印戒细胞癌,淋巴结转移

96

12

 

36

Li

F/54

结肠癌淋巴结转移

94

14

 

37

Jin

F/58

结肠癌淋巴结转移

94

14

 

38

Liu

F/50

乳腺癌淋巴结转移

93

15

 

NSCLC:非小细胞性肺癌

 

 

低剂量纳曲酮(low-dose naltrexone,LDN)

纳曲酮早已用来治疗滥用海洛因或鸦片者,通过脑内阻滞鸦片类激素受体,阻断成瘾性。进一步研究发现,体内许多组织包括免疫系统的几乎所有细胞都有鸦片类激素,如内啡肽beta-endorphin) 和 metenkephalin的受体。1985年Bihari,纽约市一位医生,发现小剂量纳曲酮(low dose naltrexone, LDN)能增强机体对HIV感染的反应;1990年代, Zagor在实验中发现内啡肽和LDN能抑制多种癌细胞[46]

从1999年2月至2004年3月,Bihari应用LDN治疗450例癌症患者,包括胰腺癌、何杰金淋巴瘤、非小细胞性肺癌、多发性骨髓瘤、卵巢癌、前列腺癌等,全部为其他治疗失败者。354例获得随访,随访期内84例死亡,多数死于治疗后8-12周内。其余270例中,220例口服LDN 6个月以上,86例显示明显改善,肿瘤至少缩小75%,症状相应改善;其他134例中,9例病变持续进展,125例稳定或无进展,有效率60%左右。

在2006年4月美国癌症研究所召开的LDN研究会议上,Berkson 报告4例晚期癌症患者在LDN治疗后获得改善,其中一例转移性胰腺癌患者,无症状生存5年[47] [6].另一例播散性B细胞淋巴瘤患者,LDN治疗6个月后,多处淋巴结病变消失[48]

LDN治疗癌症的机制不清楚,可能为诱导metenkephalin和内啡肽生成,使肿瘤细胞膜鸦片类受体数量和密度增加,使之对体内天生的生长抑制作用敏感性增加,促进瘤细胞凋亡。但最重要的可能与促进NK细胞和CD8淋巴细胞活性,增强机体抗肿瘤免疫有关[49]

LDN在成人剂量是1.75-4.5mg,每夜9点到凌晨3点口服。LDN实际上无不良反应,偶尔在应用后第一周,患者有睡眠障碍,剂量减少后改善。但低于1.5mg/天无治疗作用。伴有多发性硬化的患者剂量以3mg/天为宜。正在使用鸦片类药物止痛的患者和接受器官移植的患者不宜使用LDN。

免疫系统是一复杂的网络。癌细胞的异质性和基因不稳定性,使得免疫系统中一种或几种难以有效攻击所有癌细胞。将不同的免疫技术,包括T细胞、DC疫苗、MBV和LDN等,进行组合,构成联合癌肿免疫治疗(Combined immunotherapy for cancer,CIC),可能会产生相加或协同治疗效果[45]

肿瘤微血管介入治疗(cancer microvascular intervention,CMI

这是一种应用小剂量化疗药物达到最大局部抗癌浓度的新型介入技术。采用特殊工艺,将多种化疗药物配成纳米或小微米级的微小颗粒,再按介入法超选择插管到肿瘤供血动脉内给药。这种化疗药物微小颗粒将选择性地渗透到肿瘤组织内并保持长时间高浓度[50,51]。其原理是:肿瘤毛细血管内皮细胞间有很多缝隙,而正常毛细血管内皮细胞间是紧密连接的。这样,介入法超选插管注入的纳米化疗药颗粒渗透到肿瘤组织间隙内,引起组织渗透压增高,导致肿瘤毛细血管动脉端和静脉端压差消失,肿瘤毛细血管血流停止,颗粒物质在肿瘤组织内移动缓慢,从而使化疗药物较长时间滞留于肿瘤组织内。而到达正常毛细血管内的化疗药则由于纳米级的颗粒过小,不会引起毛细血管栓塞,随血流流走,加之化疗药用量极微,故不会对正常组织产生过多损伤,全身副作用非常小[52]

假定一位60kg体重的肺癌患者,肿块重量为50g(0.05kg):全身静脉使用奥沙利铂150mg,则粗略计算肿瘤组织最多得到0.125mg,其余则分布于全身其他组织或血流中,

如采用本法,用1/10的剂量,即15mg奥沙利铂动脉超选择插管局部给药。假设2/3剂量的药物随血流流失于体循环中,而1/3剂量按照上述原理停留于肿瘤组织内较长时间。50g的肿块得到5mg奥沙利铂,即肿瘤组织内化疗药量为静脉给药的40倍(5mg=0.125mg X 40)(图3)。

 

冷冻消融(cryoablation)

冷冻治疗是一种局部疗法,但与其他消融方法不同,不仅能原位消融瘤组织,且能激发全身抗肿瘤免疫,消除残存的或转移性病变,减少或预防复发,在理论上能延长患者生命。

实验研究显示,冷冻治疗后机体产生抗肿瘤抗体;冷冻原发肿瘤可遏制继发性肿瘤生长及转移被冷冻的实验肿瘤,残存的病灶周围有反应性肉芽形成,有新生毛细血管,富含肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)、浆细胞、单核细胞和巨噬细胞等。此种肉芽组织由抗癌性间质反应形成,具有抗肿瘤免疫的特征【53】

肿瘤冷冻治疗后免疫反应加强可能由于(1)肿瘤抗原的激发及暴露,细胞表面抗原发生质和量的变化,包括细胞表面膜蛋白的浓度增加,细胞表面蛋白组分变得较均质化,高分子膜蛋白去聚合化或裂解为小分子膜蛋白,后者能增加膜蛋白末端序列抗原决定簇的浓度,去除抗原决定簇的空间障碍而增加抗原的利用度;(2)抗肿瘤性细胞毒性抗体产生;(3)诱发细胞毒性T细胞免疫【54,55】

1980年以来,陆续有报告前列腺癌、口腔癌、直肠癌和乳腺癌冷冻治疗后出现免疫反应[56,58]。前列腺癌冷冻治疗后,可观察到转移性病灶的消散。转移性肺癌经冷消融治疗后,转移可得到遏制。类似现象也见于转移性肝癌和恶性黑色素瘤。Suzuki[59]报告8例Ⅳ期乳癌患者,其原发性肿瘤接冷消融后,8例中2例的远处转移(包括区域淋巴结、对侧乳腺转移和胸膜渗液)消失。在其他类型肿瘤冷冻治疗后也观察到类似情况。

Tanaka[60]报告10例黑色素瘤接受冷冻治疗后,4例(Ⅰ期~Ⅳ期)长期生存,无复发与转移,其中2例生存长达20年以上。有一例患者,76岁,女性,上腭部黑色素瘤Ⅲ期o将肿瘤的大部分予以冷冻。1年后,上腭与口咽部残存的黑色斑块相继自发性消失。13个月后,给予双侧颈部淋巴清扫,未见转移。另一例 71岁,男性,左足底Ⅲ期黑色素瘤,主要病灶冷冻治疗后,卫星灶相继消失。病人无病生存8年,左下肢也得以保留。

冷冻对肝癌患者能达到延长患者的效果。周信达等[61]报告235例肝细胞癌患者,接受手术中冷冻治疗后,1、3、5年生存率分别达到78.4%、54.1%和39.8%,优于单纯手术切除者。我们主要应用经皮冷冻治疗的原发性或继发性肝癌患者,生存率远超过一般化疗的治疗效果(表7)【62-65】。有的巨大肝癌患者经冷冻治疗后,已无病生存8年以上。

进展性胰腺癌的治疗目前主要依赖化疗或(和)放疗,1年存活率仅10-20%。我们应用冷冻加125碘粒子植入治疗49例局部进展性胰腺癌,中位生存期16 月,6、12、24和36生存率分别为95%、63%、23% 和9.5%,有8例生存24个月以上,有一例无病生存4年【66】

非小细胞性肺癌一旦失去手术机会,预后甚差。我们应用CT引导下经皮冷冻治疗1120例,其中840例接受随访,5年生存率23%【67】

表7  肝癌、胰腺癌和肺癌患者冷冻治疗后生存率

肿瘤

例数

治疗方法

生存率%

生存期

1年

2年

3年

4年

5年

(月)

HCC【62】

540

冷冻

86

73

52

45

 

 

HCC【63】

80

冷冻+酒精

83

64

58

52

43

26

HCC【64】

290

冷冻+TACE

71

61

52

49

39

 

结直肠肝转移【65】

326

冷冻

78

62

41

34

23

29

胰腺癌【66】

49

冷冻+125碘粒子植入

 

 

 

 

 

 

NSCLC【67】

840

冷冻

68

52

34

26

21

23

HCC:肝细胞癌;NSCLC:非小细胞性肺癌

冷冻对进展性乳腺癌能延长患者生存期。Tanaka【68,69】报告52例不能切除性乳腺癌接受冷冻治疗,3和5年存活率均为40%。2001年7月至2005年12月期间,我们对42例进展性乳腺癌作了经皮冷冻治疗。1、2、3和4年存活率分别为72%、64%、53.5%和45.5%【70】。有一例手术后复发性乳腺癌患者,伴脊柱转移引起下肢截瘫,给予乳腺内瘤灶冷冻治疗,一个月后,截瘫消失,患者迄今健存已4年7个月。恶性骨和软组织肿瘤冷冻治疗后产生抗肿瘤免疫也已得到证明[71]

结论:“3C+P”肿瘤治疗模式

对于进展性肿瘤患者,尤其曾接受过常规治疗者,化疗,不管是“老药”抑或“新药”,均不能有效延长患者生存期;免疫治疗已被认为是肿瘤的第四大疗法,方法甚多,可诱导癌细胞休眠,让患者长期无病生存或带瘤生存,有很大应用前景;冷冻是消融治疗的重要手段,可在手术中应用,也可在影像技术引导下经皮应用,既可局部消除肿瘤,又能激发全身抗肿瘤免疫,从而为患者长期生存创造条件;肿瘤微血管介入疗法是一种副作用甚小的局部疗法,兼有区域化疗和微血管栓塞的优点,可用以消除微小的瘤灶,作为在冷冻治疗基础上进一步消除肿瘤或减少瘤负荷的手段之一。

将冷冻消融(cryoablation, CRA)、肿瘤微血管介入(cancer microvascular intervention, CMI)和联合免疫疗法(combined immunotherapy for cancer,CIC)结合起来,根据患者具体情况,个体化应用(personalized cancer therapy,P),形成“3C+P”治疗模式(图1),实施局部治疗和全身治疗相结合,可作为治疗进展性肿瘤,让患者长期生存的重要策略。

图2 “3C+P”肿瘤治疗模式

 

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