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癌症研究

治癌新理念
面对“晚期”癌症人士,我们做什么?

热度:★★★★★   日期: 2011-2-12   来源:None

广州复大肿瘤医院  徐克成 

 

年迈人士患癌,你怎么处理?

癌症已成为人类最常见的疾病,老年人患癌更多。有人预测,在不久将来,1/3的人将会在一生的某个阶段因生癌症而寻求医学呵护。有人推测,如果人类寿命达到120岁,可能80%以上死于癌症。

但癌症不是不治之症。2006年世界卫生组织(WHO)综合多方面结果达成以下共识:癌症在多数情况下只是一类与冠心病、糖尿病类似的慢性病。这种慢性病有两种涵义:一是指癌症发展是一渐进慢性过程,二是指在免疫“监管”下,癌症可以“休眠”,与人体“和平共处”。

对于老年人患了癌症,而且不是早期,笔者的观点是一切的治疗均应以改善病人生活质量为主要目的。一般对75岁以上老人,不应施以化疗,手术也应慎重施行。近年来迅速发展起来的微创(如冷冻)治疗和免疫治疗可达到延长生命改善生活质量的目的。冷冻可在不开刀的情况下进行,系将一根细针经过皮肤穿刺入肿瘤内,再将针尖的温度快速降至-160℃,使肿瘤冻死;免疫治疗主要目的是提高人体的抗癌免疫功能,主要增强人体内免疫细胞如T细胞、NK细胞活性,从而抑制肿瘤扩散、复发和转移。

笔者所在医院曾治疗一位94岁老人张XX女士。2004年她突然感到背痛逐日加剧。儿孙带她到某医院看病,CT检查发现为肺癌,已转移到脊椎骨,疼痛系由肿瘤压迫神经所致。医生问她多大年龄啦?儿孙回答94岁,医生大吃一惊,自言自语说:“94岁,我能活这么长就好了”。随之开了12片止痛药,嘱她儿孙带回家“好好孝顺”。但老人背痛一天天加剧,终日呻吟不绝。儿孙带她到我们医院,我们为她做了冷冻治疗。冷冻后三十分钟,疼痛就停止;一个月后,肿瘤缩小一半,现在几乎消失(图1)。老人今年已100岁有余,正在颐养天年。

 

 

 

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图1(a)治疗前的CT显示右肺后段肿瘤,已侵犯脊椎骨;(b)治疗后半年复查,肿瘤大都消失;(c)张女士近况

 

癌症病人最大的痛苦是什么?

癌症带给病人最悲惨的是死亡,但死亡之前,疼痛却是有些病人最为痛苦的。有人曾对晚期癌症病人做了一个问卷调查:如果你有严重癌症疼痛,此时你最关心的是止痛还是延长生命?结果是70%以上的病人回答是止痛。俗话说:痛不欲生,这话一点不假。有人说癌症病人死亡中,1/4是吓死,1/4是痛死,1/4是饿死,只有1/4是癌症本身而死。

因此,我们应千方百计缓解病人的疼痛。“三阶梯止痛”已在临床上常规应用,合理应用可在大多数病人获得良好止痛效果。在此要解决关于止痛的误区。有人说,痛无所谓,“忍一忍就好了”,有人说,吗啡用上去会成瘾。正确的看法是:要千方百计止痛,没有疼痛不能制止的,必要时要用吗啡,吗啡的剂量以完全止痛而定。

当然,我们也要探讨其他一些既能止痛又能治疗癌症本身的措施。笔者曾治疗一位深圳某电视台主持人,患肝癌,手术后不久即复发,转移到皮肤、肺、脊椎骨。她是一位漂亮而坚强的女子,尽管全身剧痛,仍坚持生存下去。有几次跑到楼顶边上,想跳下去“结束”痛苦,但她想到自己心爱的丈夫和可爱的女儿,她下不了决心。为了止痛,她接受了多种止痛药治疗,包括吗啡,但疼痛仍然不能停止。2008年4月,她在家人和同事陪同下找到我,我不敢收治她,但为她进行了一种特殊疫苗注射。2周后,她来电话说右大腿疼痛减轻了,执意来院住院治疗。她疼痛逐步停止了,她说:“我知道我的癌症消失不了,但我只要不痛,我就死而无悔。”1年后,她死于消化道出血。她的丈夫发来短信:“谢谢医生,我的太太身患晚期癌症,但至死未再痛,她安详而又尊严的走了。”

面对“晚期”癌症病人,你首先要做什么?

医生面对“晚期癌症”病人,不能轻易判为“晚期”“末期”,在此,医生的爱心和细心极为必要。 “医者父母心”就是医生要为病人献出发自内心的关爱和诚恳。

笔者曾有一终身难忘的经历:2009年12月19日,我随同广东省医学专家组去离广州500公里的湛江市义诊。那天下午3点,我的诊台前来了一位挺着巨腹的女子,姓彭,年仅28岁,面容瘦削苍白,行走艰难,“腰大十围”,双腿肿胀如同大象腿。她告诉我,患病2年余,腹部一天天增大,最后无法坐下,只能站着大小便。我问她为什么不去看病?她说医生讲“晚期癌症,无法治疗”。

在现实生活中,有时只要伸一伸手,就可以牵出一分人世间温馨。作为人父,我不由自主的决心想拯救这位被认为是晚期癌症的女子。12月23日,我派救护车从湛江接回了这位弱女子,1月12日为她进行了手术治疗,去除腹腔巨大肿瘤连同囊液共55公斤。半月后,这位面临死亡的女子完全康复,春节前回到阔别2年的父母身边(图2)。

 

 

 

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图2(a)徐克成去湛江义诊时遇到彭女士(b)彭小姐治疗前巨大的腹部和肿胀的双腿(c)彭小姐治疗后,成为亮丽的女士

爱默生说过:“缺乏热忱,难以成大事”,中国诗人陆游说过:“能追无穷尽,始是不凡人。”医生治病必须有热忱,在拯救病人的实践中,献出爱心,实现向“不凡人”的飞跃。

宇宙无限,生命有限。对不属于“早期”的癌症,不要轻易判为“晚期”,要将“晚期”转化为“早期”,将“不治”转化为“可治”,甚至根治,而这种转化的关键是医务人员有没有信心,有没有对病人的热情和真诚。

如果说,人的生命是大自然赐予的一块高雅的宝石,那么大自然在给人类恩赐的同时,也不断地在人的生命旅途上制造荆棘,埋没陷阱,这就是疾病。但生命往往比疾病更为坚强,人们在一生中始终在与疾病作斗争,维护生命的尊严。

癌症病人并不脆弱,往往只要一息尚存,就要坚持活下去,所谓“安乐死”,并不是多数病人的选择。

香港有一位76岁的企业家王老先生,媒体称为“漂白水大王“,因为他在“沙士”流行期内向社区捐献大量的漂白水。2001年3月份,他因肝癌手术,2003年初肝癌复发,肝上有4个癌瘤。香港医生说无法治疗了。他不屈服,在太太的陪同下来到我院。第二天,他在美国和香港的6个子女几乎一致地来电:“请医院动员他们的父亲出院回家,因为他们不认为父亲的肝癌能在中国大陆治疗。”王老先生坚决不同意,他说:“生命是我自己的,我有权利维护自己的生命,死也要死在这儿。”他的儿女急了,决定在某一天集体来医院接回父亲。王先生发火了,要求医院迅速为他治疗。他接受了肝癌的血管介入、碘粒子植入和冷冻治疗。术后一周出院回到香港。其后1年内,他的生意特别兴旺,他高兴地说:“上天又一次恩赐了生命和财富。”(图 3)

 

 

 

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图3 (a)王老先生治疗后的肝癌CT图 (b)王老先生治疗完成后很开心 (c)一年后的王老先生和他在香港的公司

有时候,生命去改变一种愿望。如果王老先生不是坚持“死也要死在这里”,有强烈接受治疗的愿望,结果肯定是另一种状态;有时候,生命又是那么简单,需要他人运筹分秒,只争朝夕地把握时间,对他进行挽救和振作。王老先生2年后去世了,但不是死于癌症,而是死于心脏病发作。

热爱生活,眷恋生命,生存的信心可使人战胜癌症,这就是所谓“信心”疗法。《吉尼斯世界纪录大全》记录了接受手术889次的世界纪录。记录创造者是美国南科他州电气技师詹逊。30年前,他开始患皮肤癌,并相继扩展到骨骼和内脏,他也因此而一次一次接受手术,脸部、颈部、手臂、背部、脑部和胆囊都留下了手术刀迹。他是世界有名的明尼苏达州梅奥(Mayo)诊所的长期病人,医生准备在他去世后研究他的遗体,但这一想法迄今未实现,因为他还活着,还在继续创造世界记录。30年来,詹逊坦然面对疾病,从不让死亡的阴影笼罩自己,这种生存的信心显然是他战胜癌症的一个因素。

癌症病人在疾病最严重时最需要的是什么?

首先,要快乐。乐观快乐,是健康的天然滋补剂。心理因素是世界卫生组织列为“生活方式癌”的致病因素之一。情绪不稳定、心理不平衡、忧愁、苦闷、悲哀、愤怒、内疚等,被称为C型心理模式,C是英语中“癌”Cancer的第一字母,即癌式心理(心理状态)。具有此种心理的人容易生癌。纠正和消除癌式心理,可产生“心理免疫”,发挥抗病效应。

英国19世纪有个开玩笑的话:“一个丑角进城赛过一打医生”。意思是看到丑角表演,被逗得捧腹大笑。当时的著名化学物理学家法拉弟体弱多病,有个医生劝告他:笑能长寿。他受到启发,每天必笑若干次,从此一天天健康起来。癌症病人尤需如此。医生护士和家人要了解病人的需求,进行心理疏导。我曾治疗一位来自福建的哲学家,他患肺癌,多发转移,对自己的疾病忧心重重,述说全身疼痛,整天卧床,呻吟不已,拒绝治疗。我们与他交谈,从中得知他最痛苦的是感到非常失落,因为他是名家,以前许多人赞扬他,生病后初期,关心的人尚较多,时间长了,来看他的人渐渐少了。我发现他是一个在哲学上非常有创见的人,于是为他召开了记者招待会。,广州几大报纸几乎同时在头版登载了他的学术成就以及他“病陷广州”的消息。几天后,他家乡的领导、朋友纷纷前来探望,送来慰问品。这位哲学家兴奋了,他向医院要来了一张写字台,开始撰写他的第二本哲学新著。我请他为我院医生讲课,他站着连续讲课90分钟,精神抖擞(图4)。

 

 

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图4. 记者招待会后广州媒体关注哲学家;b哲学家讲完课后与徐克成院长紧紧握手

 一个人要想经受住人生旅途上风暴的侵袭,就应从雪松抵御大雪的自然景象中吸取生存和发展的艺术,永远保持快乐,从容不迫、游刃有余地拉紧命运之簧。这样的人,即使生命不长,也是活的有价值。

医者和患者是为同一个目标而奋斗的伙伴。医务人员在为患者服务中,不仅要用脑,献出技术和才能,而且要用“心”,与患者心灵交融。正如一位哲学家所说,只要我们诚实诚心,“全心为他人,直到他人全心为你”,我们“就能从履行职责的良知中寻求到最好的报酬”。

我们常常组织住院的病人旅游,为他们举行生日晚会,和他们一起度过节日,目的就是让他们快乐,从快乐中获得战胜疾病的动力(图 5)。

 

 

 

 

 

 

图5 医生护士和他们的癌症病人

 

其次,如前所述,所有治疗均有或很少副作用的,千万不能因为治疗而增加痛苦。

医生的责任不仅要救“生”,还要为病人“规划”死亡。人命中注定要衰亡,因为他是人。我们可以延长病人的生命,可是我们永远不能让生命与死亡脱去关系。因为死亡横在路上,活着才显得弥足珍贵。我们要千方百计延长病人的生命,更要让他活得舒服,活得有价值,活得有尊严,要让尊严这一生命的火焰,照亮病人整个人生旅程。

面对严重的癌症患者,医生要认真分析病情,权衡利弊,既不能放弃治疗,让病人感到绝望,又不能过多过度治疗。我曾去外地会诊一富翁病人。一到VIP病房,我大吃一惊,80多岁的老人,据说几个月前尚到处出差旅游,现在却气管切开,依靠呼吸机辅助呼吸。心跳130次,全身大片出血,意识模糊。他患某种癌,半年前手术切除,几个月前发现骨转移。医生给他用了当今世界上最新“最好”也是最贵的几种药物。结果是癌症本身没有直接威胁他生命,而药物的副作用引起他发生肺功能衰竭和全身出血,造成生命垂危。这位老先生如果不是“有钱”,也许不会用那些药。这个例子也说明,贵药新药不一定是“好药”,关键是合适合理。

关于化疗,是目前癌症的常规治疗之一。在理论上,化疗药物主要进入生长旺盛不断分裂的细胞,因此主要破坏癌细胞,但实际上对正常细胞尤其骨髓、胃肠黏膜和免疫细胞均有抑制作用。专家们一直在研究专一地作用于癌细胞的药物,但迄今尚未发现。这需要从应用方法上进行改进。在同时应用预防化疗副反应的药物,例如粒细胞菌落刺激因子同时或提前应用,可预防白细胞减少,骨髓移植、干细胞技术均可预防或纠正化疗引起的骨髓抑制;我们从日本引进一种纳米肿瘤微血管化学阻滞疗法,方法是将化疗药物配制成纳米型颗粒,然后通过十分细的微导管,将其送入肿瘤微血管内。肿瘤内毛细血管壁有裂隙,以致纳米药物大量从毛细血管透进入肿瘤内,将癌细胞杀灭。由于纳米颗粒不能透过正常毛细血管,不会引起正常组织破坏,又由于药物主要集聚于肿瘤内,因此药物用量可大幅减少,一般只有常规化疗用量的1/10到 1/20,因此副反应极少,而疗效提高数倍,特别适用于老年人和病情严重的癌症病人,值得应用。

面对晚期癌症病人,医生护士最好的心态是什么?

医生护士要“虽怨犹荣”。早期癌症手术切除后往往就“万事大吉”,肿瘤消除了,病人高兴,家属感谢,而治疗晚期癌症就不同,由于许多治疗不能完全消除肿瘤,治疗的效果要较长时间才能显示出来,复发率也较早期癌症多,因此常常“吃力不讨好”,遭到病人和家属怨言。

我们曾治疗一位23岁的晚期肝癌病人,他从另一个医院转来。病人肝脏肿大达到下腹部,腹水,下肢浮肿,伴有肺转移。家属一定要“最后搏一搏”。考虑再三,决定先给病人作支持治疗。出乎意料的是,刚刚给病人作锁骨下静脉置管,尚未注射任何药物,病人突然意识不清,两侧瞳孔一大一小。这是一种脑疝的表现,其原因一是可能癌栓子脱落进入脑子里,引起脑栓塞,二是可能早已存在的脑转移灶破裂,而与插管本身并无直接关系。对这突然而来的病情变化,家属不能理解,指责这是一起“医疗事故”。我们组织医护人员紧急抢救,而对病人家属的指责,理性对待,不予辩解。医务人员寸步不离病人,从下午4时一直抢救到晚9时,病人终因病情过重而去世。护士马上为尸体进行认真擦洗,换上了家属提供的新衣服。牛博士,一位副教授和科主任,也和护士一起作尸体护理。家属目睹了整个抢救过程,态度转化了。

第二天早晨一上班,家属一行5、6人来到我的办公室,一见我,病人的父母上前紧紧握住我的手,说:“我的儿子生病一年多,从来没有看见象你们这样认真负责的医务人员。你们尽责了,非常感谢。”病人的兄弟说:“昨天我们态度不好,向你们道歉。”我情不自禁地流泪了,在一旁的牛博士流泪了,我说:“谢谢你们的理解。这些都是我们应当做的。” 一年过去了,我总是忘不了那一场景:多么伟大的理解呀!

什么是理解?理解就是感情的传递,心絮的交流。理解并非要靠激动的演说,冠冕堂皇的说教,主要靠你做了什么和做得怎样。“心动不如行动”,在现实生活中,有时只要伸一伸手,就可以牵出一份人世的温馨,而医务人员的每个行动都是衡量心灵的瑰宝,病人的理解往往植根于医务人员是否和能否优质地履行他的天职。

我们碰到这样一件事:一位下腹部肿块、腹水的年轻女性患者入院治疗。入院前,她在广州市几家医院作B超和CT检查,诊断为卵巢癌腹腔转移。按常规检查腹水中结核杆菌和癌细胞,都是阴性;胸片上没有看到结核病灶。在病人腹胀十分难受的情况下,我们先试验性进行抗结核治疗,但没有效果,在无计可施情况下,又实施腹腔内试验性化疗,共3天,仍无效果。我们决定对这位病人作剖腹探查。腹腔打开后,发现腹腔满布大小不等的结节,腹膜增厚,呈结节状,质地很硬。根据临床经验判断,卵巢癌诊断可以成立。但诊断的“金标准”是病理学检查。我们在术中取了肿块作快速冷冻切片病理学检查。半小时后,结果出来了:腹腔结核!皆大欢喜,医生高兴,家属高兴!手术结束后,病人一家坚持要宴请医生以表谢意。拗于我院纪律,我们领了谢意,没有接受宴请。

腹腔结核有一特点,一旦暴露于空气中,病情往往明显改善。手术后,在抗结核治疗下,病人的腹水一天天减少,直至消失,全身情况一天天改善,10天后拆线出院。在我们的病房里,这样的病人应该是最幸运的,我们为她明确了诊断,最终战胜疾病感到十分高兴。

但是,意想不到的是,随着病人一天天康复,病人的家属对我们的意见却一天天增加。家属找来了,说:“你们为什么术前没有能诊断结核?为什么你们要给病人作化疗?”

我们承认:当初没有能正确诊断,错了!但是,医生不是“神”,医生诊断只能根据各种资料结合起来做出判断,没有证据,如何能肯定为结核?

可以设想一下,如果我们不给我们那个病人手术探查,则可能永远不能明确诊断,而病人则会一直被认为是卵巢癌,直到死亡,病人家属可能对我们也不会有意见,那么,这对谁有益呢?

中国文学家鲁迅说过:“伟大的心胸,应该表现出这样的气概―用笑脸来迎接悲惨的厄运,用百倍的勇气来应付一切的不幸。” 做任何事,尤其是成功的事,总有风险存在,总不可能获得所有人的理解和支持。医疗是一极复杂的劳动,难免会引来误解或怨言。这是医生常常遇到的困惑。但医生既然选择了治病救人这一职业,就意味着选择了贡献。只要有益于病人,虽“怨”犹乐。

 

 

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